Intervenţia logopedică în autism

Liviu Cotuţiu

Liviu Cotuţiu

Lipsa abilităţilor de comunicare reprezintă una dintre cele mai importante caracteristici ale copilului diagnosticat cu autism sau o altă tulburare din spectrul tulburărilor autiste. Această problemă este foarte dificil de remediat, deoarece absenţa limbajului nu reprezintă doar o întârziere în dezvoltarea acestuia, ci poate fi considerată o tulburare în sine. Atunci când vorbim, cuvintele parcă ne zboară de pe buze şi dispar, în vreme ce copilul cu autism are dificultăţi majore în a strânge în jurul său aceste cuvinte. Tocmai de aceea, majoritatea metodelor de lucru în terapia tulburărilor de limbaj la copiii diagnosticaţi cu tulburări de spectru autist se bazează pe asocierea cuvintelor cu reprezentări non-lingvistice, imagini, astfel încât copilul să aibă ceva de care să se agaţe în încercările sale de a înţelege ce i se spune.

Orice relaţie a copiilor cu autism, fie că ne referim la părinţi, la terapeuţi sau la partenerii de joacă, este marcată de problemele de comunicare, extrem de uşor depistate şi vizibile. Unii copii pot folosi cuvinte, sau chiar propoziţii, dar lipseşte intenţia de comunicare. Alţii pot avea intenţia de a comunica, dar limbajul este bizar şi mecanicist, nefiind deloc clară exact dorinţa copilului.

În condiţiile în care considerăm ca obiect al logopediei îmbunătăţirea tuturor aspectelor comunicării: înţelegerea, exprimarea, emiterea sunetelor şi folosirea limbajului în context social, terapia tulburărilor de limbaj este imperios necesară în ansamblul terapeutic ce trebuie construit în jurul unui copil autist. Terapia poate include şi limbajul semnelor sau folosirea pictogramelor.

Programul de intervenţie logopedică, adoptat nevoilor şi posibilităţilor copilului va avea succes numai cu respectarea următoarelor condiţii optime:

  • terapia trebuie să înceapă cât mai devreme cu putinţă şi să se desfăşoare frecvent, în mod regulat;
  • programul terapeutic trebuie să se bazeze pe experienţele practice ale copilului;
  • terapia trebuie să încurajeze dezvoltarea exprimării spontane;
  • orice abilitate de comunicare dezvoltată în timpul terapiei trebuie generalizată în concordanţă cu multiplele situaţii în care este angajat copilul.

Aşadar, orice program terapeutic trebuie să fie astfel construit încât să includă exersarea în diferite spaţii, momente şi cu diferite persoane. Pentru ca terapia să aibă succes este nevoie ca însoţitorii să exerseze abilităţile de comunicare nou achiziţionate în fiecare moment al zilei, pe parcursul activităţilor obişnuite desfăşurate acasă, la grădiniţă sau chiar pe stradă, logopedul având rolul de a demonstra modul corect de realizare a exerciţiilor şi de a îndruma paşii necesari pentru realizarea corectă a acestora, precum şi de a identifica cea mai bună modalitate de a include exerciţiile în viaţa de zi cu zi a copilului.

Obiectivele specifice ale terapiei logopedice în autism trebuie să includă neapărat:

  • articularea corectă a cuvintelor;
  • îmbunătăţirea atât a comunicării verbale cât şi a celei non-verbale;
  • înţelegerea comunicării verbale şi non-verbale, înţelegerea intenţiilor celorlalţi într-o anumită situaţie dată;
  • iniţierea comunicării fără ajutor din partea celor din jur;
  • cunoaşterea locurilor şi momentelor potrivite pentru a spune ceva;
  • dezvoltarea abilităţilor de conversaţie;
  • dezvoltarea schimbului de idei;
  • dezvoltarea comunicării ca modalitate de îmbunătăţire a relaţiilor;
  • învăţarea şi folosirea funcţiei auto-reglatorii a limbajului.

Există o mulţime de tehnici terapeutice logopedice aplicabile în cazul copiilor cu autism, dar cea mai bună variantă o reprezintă combinarea acestora în proporţii dictate de caracteristicile personale ale copilului ce se află în terapie.

Învăţarea operantă a vorbirii

Abordarea bazată pe teoria învăţării pune accentul pe necesitatea creării unor aptitudini sociale şi a unui comportament lingvistic minim la copilul autist. Se porneşte de la ipoteza potrivit căreia aceşti copii, dintr-o serie de motive, ar fi mai degrabă incapabili, decât ar refuza să îşi exprime comportamentele socialmente acceptabile sau previzibile. În conformitate cu acest punct de vedere teoretic asupra autismului şi a posibilităţilor de aplicare a principiilor de învăţare în cadrul intervenţiei, numeroşi cercetători au demonstrat utilitatea aplicării acestor metode atât în munca la domiciliu cât şi în mediu clinic, cel mai cunoscut studiu sistematic legat de folosirea condiţionării operante pentru edificarea vorbirii sau pentru modificarea vorbirii ecolalice fiind cel publicat de către Lovaas şi colaboratorii săi în 1966.

Scopul acestui studiu era acela de a demonstra stabilirea unui comportament vocal de imitaţie la copiii non-verbali. Învăţarea cuprinde în acest caz două faze: în prima se urmăreşte doar a-l ajuta pe copil să dobândească această capacitate de imitaţie vocală, fiind vorba de o învăţare specifică pentru copiii autişti nevorbitori şi pentru copiii care nu răspund prin imitaţie la stimulii vocali ai terapeutului; cea de-a doua fază se referă la învăţarea vorbirii semnificative.

Etapele primei faze de învăţare sunt:

  • reîntărirea oricărei vocalize, cu scopul de a creşte producţia vocală a copilului;
  • reîntărirea vocalizelor care apar după mai puţin de 5 secunde, cu scopul de a se ajunge la stăpânirea vocalizelor în timp;
  • reîntărirea îngemănării vocalizelor în mai puţin de 6 secunde, cu scopul de a stabili îngemănarea vocalizelor;
  • repetarea etapelor anterioare, adăugându-se alte sunete, cu scopul de a stabili vocalizele corecte.
  • reîntărirea verbalizărilor ca urmare a stimulilor non-verbali, cu scopul de a stabili vorbirea expresivă;
  • reîntărirea răspunsurilor non-verbale la stimulii verbali, cu scopul de a stabili comprehensiunea limbajului.

În cadrul celei de-a doua faze se regăsesc două etape ample:

Raportul lui Lovaas şi al colaboratorilor săi se referă la utilizarea detaliată a metodei în cazul a doi băieţi, cu autism profund, neverbali, în vârstă de 6 ani. Aceşti subiecţi prezentau şi carenţe serioase la nivelul jocului, manifestând comportamente auto-stimulatorii şi, uneori, chiar automutilatorii. În cadrul învăţării faţă în faţă, care avea loc timp de şase zile pe săptămână, şapte ore pe zi, cu câteva pauze de 15 minute, copiii erau supuşi unor stimuli vocali de către un adult aşezat la circa 30 de centimetri de ei. Se aştepta din partea copiilor să reacţioneze la interpretări din ce în ce mai rafinate ale răspunsurilor cerute, ei fiind împiedicaţi să părăsească situaţia de învăţare. Reîntărirea consta în recompense alimentare pe gustul subiecţilor. Se utiliza şi pedeapsa, sub forma ridicării vocii în cazul neatenţiei, al automutilării sau al acceselor de furie. Cea mai dificilă sarcină a fost aceea de a-i învăţa pe copii primele sunete şi primele cuvinte. Pentru alegerea acestora, cercetătorii au recurs la vocalize care se puteau provoca, adică la un comportament vocal care se putea declanşa prin folosirea mâinilor la gura copilului sau la cuvinte care implicau în acelaşi timp componente vizuale. Exemple ale acestor sunete relativ uşoare sunt consoana labială „m” şi vocala deschisă „a”. în ceea ce priveşte sunetele dificile se pot menţiona consoanele guturale „c” şi „g” şi consoana siflantă „s”, acestea din urmă fiind prezentate copiilor mult mai târziu în cursul învăţării.

Terapia tulburărilor de limbaj este imperios necesară în ansamblul terapeutic ce trebuie construit în jurul unui copil autist © foto Rafael Marchesini / sxc.hu

Terapia tulburărilor de limbaj este imperios necesară în ansamblul terapeutic ce trebuie construit în jurul unui copil autist © foto Rafael Marchesini / sxc.hu

În prima etapă, copilul era recompensat pentru orice vocaliză şi pentru orice fixare a privirii pe gura terapeutului. Odată ce a fost obţinută vocaliza în mai puţin de 5 secunde după stimulul vocal şi fixarea privirii pe gura adultului pentru mai mult de 50% din timp, se trecea la a doua etapă. Adultul încerca atunci o producţie verbală mai complexă într-un anumit interval de timp. În cea de-a treia etapă i se cerea copilului nu numai să răspundă la vocalize în cele 6 secunde următoare celei a adultului, dar acest răspuns trebuia şi să corespundă celui a adultului. Cea de-a patra etapă reprezenta o reeditare a celei precedente, dar cu adăugarea unui nou sunet. Sunetul ales în scopul discriminării era foarte diferit, astfel încât să-i faciliteze copilului sarcina de a distinge între acestea şi de a răspunde la cel cerut. Astfel, copilului i se prezenta noul sunet sau noul cuvânt, dar din timp în timp, i se prezenta şi cuvântul sau sunetul anterior, la întâmplare. Odată ce copilul repeta corect de zece ori la rând emisiile vocii adultului, se considera că acel sunet sau cuvânt era dobândit.

Alte precizări oferite de Lovaas şi colaboratorii săi indicau măsura în care vocalizele dobândite de cei doi subiecţi au fost tributare reîntăririi şi modul în care copiii au reuşit să înveţe să imite comportamentele vocale cu condiţia reîntăririi unor ocazii în care apărea o armonie a răspunsurilor.

Pentru atingerea scopurilor urmărite, trebuie precizat că:

  • achiziţia primelor sunete a necesitat numeroase încercări, în timp ce, învăţând să înveţe, copiii au achiziţionat, ulterior, mult mai rapid altele;
  • au existat diferenţe mari între copii; astfel, cei doi băieţi aflaţi în studiu au avut nevoie de 26 de zile pentru a achiziţiona o serie de vocalize, pentru care alţii au avut nevoie de doar 3 zile.

Acest ultim aspect subliniază încă o dată diversitatea marcată la copiii autişti în ceea ce priveşte potenţialul de învăţare.

Învăţarea vorbirii imitative, chiar dacă reprezintă o reuşită pentru copilul non-verbal, este departe de a-i folosi acestuia pentru comunicare. Pentru a ajunge la vorbirea semnificativă, atât pentru copiii non-verbali, cât şi pentru cei ecolalici, s-a pus la punct o altă secvenţă de învăţare. Prima etapă a acestei învăţări cuprinde ceea ce în mod obişnuit se numeşte etichetaj. În acest caz, în termeni de comportament, stimulul este non-verbal iar răspunsul este verbal.

De exemplu, i se arată copilului o banană (stimulul) şi aşteptăm ca el să spună „banană” (răspunsul). În cea de-a doua etapă, cea de discriminare, i se prezintă copilului un stimul verbal, de exemplu i se arată cu degetul banana, iar sarcina lui este aceea de a răspunde conform cerinţelor, de exemplu, dacă doreşte sau nu acest fruct. În primele faze ale învăţării au fost prezentate sarcini simple, iar ulterior s-a recurs la noţiuni mai complexe, cerându-i-se copilului să răspundă la termeni mai abstracţi: pronume, ore şi în general noţiuni legate de folosirea timpului, limbajul destinat să placă. Aceste tipuri de sarcini s-au dovedit însă foarte dificile, doar un număr mic de copii, în special din grupa ecolalicilor, reuşind atingerea unor paliere mai avansate.

Această metodă este parte a programului terapeutic bazat pe analiza comportamentală aplicată, dar rezultatele cele mai semnificative se obţin numai prin realizarea şi implementarea unor programe individualizate în funcţie de caracteristicile fiecărui copil, programe care pot reuni şi adapta mai multe metode şi tehnici de lucru. Indiferent de tipul programului ales, există câteva momente semnificative în terapia logopedică a copilului cu autism.

Astfel, imitaţia non-verbală, ca piatră de temelie a dezvoltării capacităţilor de învăţare ale copilului, trebuie introdusă încă din prima lună de tratament, chiar dacă achiziţionarea primelor gesturi va întârzia să apară în primele 3 luni, acest moment este văzut ca unul de pregătire a intervenţiei. Din momentul imitării primelor gesturi, progresul copilului în ceea ce priveşte acest obiectiv va fi lent dar stabil.

Începând cu a doua lună de tratament, poate fi introdus ca obiectiv de învăţare limbajul receptiv. Identificarea receptivă a acţiunilor, a obiectelor şi a reprezentărilor bidimensionale sunt principalele probleme abordate. Achiziţii pot fi notate încă din prima lună, urmând ca din a cincea lună achiziţiile să fie mai rapide şi, în consecinţă, mai numeroase.

Limbajul expresiv poate fi introdus ca obiectiv aproximativ în a noua lună de tratament. Primele achiziţii pot fi înregistrate imediat, chiar dacă vor fi doar aproximări ale cuvintelor propuse. În cele ce urmează subiectul va începe numirea mai clară a unor obiecte care îi sunt prezentate, urmând ca performanţa sa să fie cel mai adesea variabilă dat fiind ca un copil cu autism va mai şi pierde dintre cuvintele achiziţionate, pe măsură ce învaţă să folosească altele noi.

Bineînţeles, nici una dintre achiziţiile verbale ale copilului nu este cu adevărat folositoare decât în momentul în care se realizează generalizarea, de aceea, încă din prima lună de tratament, orice nouă achiziţie a acestuia trebuie cunoscută de familie şi de către însoţitor, cu scopul clar de a fi exersată şi în afara mediului în care se realizează terapia.

Un răspuns la „Intervenţia logopedică în autism

  1. Poate un material sub forma unui video?

    Excelent materialul prezentat; de mare ajutor pentru părinți. Dar, de și mai mare ajutor ar fi în cazul meu de exemplu, dacă ne-ați arată cum se procedează pentru a obține aceste vocalize… Oare ați putea posta un video pentru a ne lămuri? Poate un material video?

    Mulțumim.

Lasă un răspuns